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生年月日 (例)0000年00月00日   年       月       日
住所 (例)八王子市南大沢2-224-5
電話番号 (例)000-1234-5678
要介護認定 いずれかをお選びください。                         
医療保険 いずれかをお選びください。               
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氏名 (例)由木 太郎
本人続柄 (例)妻
住所 (例)八王子市南大沢2-224-5
電話番号 (例)000-1234-5678

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